便秘的评估与治疗
阅读次数:(3109)    发布于:2005-1-19 23:55:00     打印本页

关键词:便秘 
摘  要:   
 
 
内  容:  
在基础护理中,便秘是一个经常被忽略的问题。便秘是值得仔细评估的,这其中要考虑到许多可能的因素并进行适当的诊断测试。大多数的病人对于保守的检查措施和治疗方法反应良好。
  每年,美国有占1.2%的人口因为便秘看医生(而大多数患有便秘的人根本不寻求医生的帮助)。便秘患者会因年龄的增长而增多,且在所有年龄组的人群中,女性患者比男性患者多。另外,这种疾病在非白人群体中发病率相对高一些,且易发生在寒冷、贫穷的地方及偏远的农村地区。
  患者、医生及研究者对于便秘的理解各有千秋。这其中包括排便次数少、排便困难、不能按意志排便及粪便坚硬等。有趣的是,即使使用通便剂实际的排便次数也不会随着年龄的变化而改变。由此证明,便秘这一疾病的含义不仅仅只是看排便的频率。 

  病源
  便秘的原因是多方面的,且经常会有病症的重叠现象。未被消化的食物到达结肠与流体物质、电解质、细菌和废气混合在一起。正常结肠的功能是吸收水分,协调含有粪便的混合物在肠中的收缩,通过肠蠕动短距离传输粪便,以及增强肠蠕动幅度以便可以远距离传输排泄物,排便过程是一个横纹肌自觉收缩、平滑肌不自觉收缩的同步的复合过程。在排泄物中,对流体物质的限制,对粪便通过结肠的阻碍及对排便的阻碍都会造成便秘。
  便秘可分为原发性和继发性,这一划分强调了在进行胃肠检查鉴定(表一)前,鉴别和治疗潜在的组织系统紊乱的必要性。然而,在病源上,便秘是由多种方面的原因造成的。肠易激综合症(59%)是造成顽固性便秘的最常见的主要原因之一。其次,有单独的盆底机能障碍(25%),单独的慢传输性便秘(5%)以及盆底机能障碍和慢传输便秘的混合(2%)。在对190位患有肠道易激症及其他不明原因且病情严重的患者进行的研究中,有59%的人排便紊乱,27%的人患有慢传输性便秘,6%的人前两种病兼有,另有8%的人无法判定其病因。
便秘的原发性和继发性原因 (表一) 
 










 
 功能性 特发性;肠易激综合症;盆底肌协调失调(肛门痉挛);慢传输性便秘。
 
神经性 南美洲锥虫病;先天性肛门扩约肌病变;先天性巨结肠症;高神经节;脊髓损伤 
梗阻性 肛门狭窄;节段性肠炎;肿瘤压迫;狭窄。 
妇科方面 直肠前突;盆骨底松弛 










 
 结缔组织病 淀粉样变性;系统性硬化病; 
生活方式 脱水;食物纤维缺乏;习惯性久坐;人为抑制便秘 
药物方面 抗胆碱能药;抗惊厥药;抗抑郁药;抗组胺剂;抗震颤麻痹药;抗精神病药;制酸剂;钙通道阻滞剂;钙补充剂;利尿剂;铁补充剂;通便剂(长期误用);非甾体抗炎药;鸦片制剂; 
新陈代谢/内分泌 方面 糖尿病;重金属中毒;高血钙症;低血钾症;甲状腺功能低下;低镁菌素;卟啉病;尿毒症 
神经方面 自身神经障碍;多发性硬化症;副肿瘤性神经病;帕金森症 
心理方面 抑郁症;进食障碍;精神紧张 


  诊断 
  对病史的研究、物理检查的使用及基线试验检查可判定大多数在表一中列出的继发性便秘的原因。若病人无继发性原因,会给其结肠镜检查、钡灌肠检查及可屈性乙状结肠镜检查,来判定任何梗阻性病变。若有以下明显的体征表现,则表明有器质性病变。体征表现有:体重下降、由于病症夜间惊醒、便血且家族中有患结肠癌的人。
  若现在病人无继发性或梗阻性原因,给予病人治疗性的有无轻缓泻剂均可的高纤维的饮食(或纤维补充品)。若这些方法都不奏效或者病人有复发性便秘,那么就要给予病人更广泛的检查。对于一些病人,还应考虑把妇科方面的检查纳入到全面检查中去。这样的检查会查出一些实际与便秘无关的妇科病。若这样的检查仍无任何结果,那就要进行更深一步的检查来寻找出任何可能的梗阻性病变的原因。 
有关病史 
  便秘的基本诊断应先从病人是怎样认识便秘开始,同时引出相关症状来判定便秘的继发性原因。了解病人的便秘持续时间的长短,及其对排便的频率、感觉的阐述,对粪便形态的描述都可以让医生确定其便秘的症状及判定病人是否对于正常的结肠排便习惯有无错误理解。
  有急性发作症状的病人、50岁以上的便秘病人或病情加重的病人,这都表明其患病的原因是器质性原因。在少儿中有病症发作表明其是先天性的或心理上的障碍。与便秘继发性原因相关的症状有腹痛(特别是把病人从睡梦中痛醒的)、恶心、呕吐、便黑粪、便血、体重减轻、掉头发、怕寒。若有直肠疼痛或小便紧张失禁的症状,表明可能是排泄紊乱。  新陈代谢方面、神经学方面、肌肉病变方面和风湿方面的疾病都是便秘的继发性原因。同时要仔细询问病人是否有神经性厌食、贪食,抑郁症等相关病史。对于检查药方及无处方的药可判定其是否是由药物引起的便秘。虽然,对饮食、运动与控制便秘之间的联系的试验证明还不是很充足,但病人的饮食习惯及适当的体育运动是对便秘起好的作用。对于美国南部中心地带的病人还要考虑到南美洲锥虫病这一因素。
  餐后有疼痛性痉挛、胀气、腹痛、排便时胃胀气减缓、粘液排出、便不尽、便秘与腹泻交替出现的现象,这些都是肠易激综合症的表现。“肠易激综合症诊断标准”可用来判定轻、中、重不同程度的肠易激综合症。

肠易激综合症诊断标准    (表二) 
 
统计下列症状每天发生次数:

排便后腹痛缓和

频繁的排便并伴有腹痛现象

排稀便时腹痛

有粘液排出

有便不尽感

有明显的腹胀现象
 
以上症状每天少于两种出现,不可能患肠易激综合症 

以上症状每天有2-3种出现,有中度的可能性患有肠易激综合症 

以上症状每天有4种或4种以上都出现,很有可能患有肠易激综合症 
 


  当病人有用手协助排便的现象,有给会阴部(女性为****)施压过度用力排便的经历时,就应考虑盆底肌功能障碍。盆底肌功能障碍的检查同样是用于排稀便的病人。
  物理检查 
  腹胀、腹痛都表明肠道有梗阻性病变的可能性。要研究带有血、潜血的粪便,失去鸣音的直肠、肛裂及直肠鸣音改变时,对于直肠的检查是很有必要的。在模拟排便试验之中,缓泻及无肛门反射表明有神经功能障碍。在模拟排便试验期间,观察后部的****壁是很容易判定直肠突出的。
  诊断试验 
  一个完整的全血细胞的统计及血清电解质、血尿素氮、促甲状腺激素测定也可判定便秘的继发性原因。若没有腹胀、腹痛的症状,腹部X射线照片在诊断中也是没有用处的。  在评估便秘时,还没有任何方法证明结肠镜比钡灌肠的效果好。但是,患有便秘且恰巧又有得结肠癌及肠易激综合症的可能的病人喜欢用结肠镜检查。这些人包括:50岁及50岁以上的病人,患贫血、腹痛、腹胀的人,便中带血及潜血的人,体重减轻的人,家族中有得结肠癌的人群。钡灌肠(有无可屈性乙状结肠镜均可)的检查,对于没有任何患结肠癌危险的年轻人是很适用的。少儿或青少年用钡灌肠来排除先天性巨结肠症及特发巨直肠症。  对于初诊不能够找出病因及初步治疗(生活方式的改变,教育程度的高低,大量使用纤维通便剂和渗透通便剂)失败的病人,需要进行更广泛的诊断测试。这些测试包括结肠传输时间测试、肛门直肠压力测定、球囊逼出测试及排粪造影。初诊医生希望病人要求接受胃肠病学家提供的这类测试。
  治疗方法 
  纤维通便剂、生理盐水通便剂、渗透性通便剂、刺激性通便剂像灌肠剂,栓剂、及行为疗法和手术治疗全部都在表三中列出。然而,大多数患有便秘病人的生活方式及饮食习惯相应有所改变。建议病人避免大量使用泻药是很重要的。要让病人知道,在停止大量的泻药的摄入后,病人要等4~6个星期才可恢复正常的排便功能。  那些没有因生活习惯、饮食习惯的改变而缓解便秘的病人,会用通便剂来缓解病情。几乎没有任何的实例可以证明纤维性通便剂比其他的通便剂的药效强。但是,因为其对于身体的健康有益处及使用的安全性,对于慢性便秘病人的治疗开始用通便剂是合理的。若纤维通便剂没有起作用,还可以用生理盐水通便剂及渗透通便剂。若以上提到的方法均不能缓解病情,就要用刺激性通便剂。润滑性通便剂和矿物油应当避免使用,因为这两类物质可以导致脂类吸入性肺炎。多库酯钠,一种润滑性通便剂,其疗效令人质疑且在便秘控制范围上也比较小。几乎没有病人要求更复杂的治疗,像外科手术治疗、行为疗法。个人治疗方法的选择,包括粪便嵌塞将在下文中探讨。 

便秘治疗的几种选择项   (表三)
 
类型
 实例
 剂量
 证明水平
 
生活方式

 饮食中增加流体食物 

 饮食中增加纤维 

 适量的体育运动 

 不要食用通便剂 
   

矿泉水 

可食用纤维 

不明确 

—— 
   

2升/天 

25克/天 

不明确 

—— 
   

A

A

D

D
 
纤维通便剂

 麦麸 

 车前 

 甲基纤维素 

 含钙的聚卡波非 
   

—— 

Matamucil 

Citrucel 

FiberCon 
   

20克/天 

7克/天 

4-6克/天 

4-6克/天 
   

A

A

A

A
 
生理盐水通便剂

 佝橼酸镁 

 氢氧化镁 
   

Citroma  

Milk of Magnesia 
   

200毫升/天 

2.4克/天 
   

A

A
 
渗透性通便剂

 聚乙二醇 

 山梨醇 

 乳果糖 
   

MiraLax 

Generic 

Chronulac 
   

17克/天 

20克/天 

30毫升/天 
   

A

A

A
 
刺激性通便剂

 蓖麻油 

 比沙克叮 

 波希鼠李皮 

 番泻叶 

 芦荟
   

Emulsoil 

Dulcolax 

Generic 

Senokot 

Generic 
   

15-60毫升/天 

30毫克/天 

2-5毫升/天 

17-34毫克/天 

50-200毫克/天 
   

A

A

A

A

A
 
灌肠剂

 注水 

 生理盐水 

 磷酸盐 

 矿物油
   

—— 

Generic 

Fleets 

Generic 
   

500毫升/天 

30毫克/天 

4.5盎司/天 

100-250毫升/天 
   

D

D

D

D
 
栓剂

 甘油剂 

 比沙可叮
   

Generic 

Generic 
   

10毫克/天 

3克/天 
   

D

D
 
行为疗法

 生物反馈 

 饭后规律性排便
   

盆底肌训练 

早饭15-20分钟后
   
   

A

D
 
外科手术

 各种顽固性便秘 
   

分类结肠切除术 
   
   

A
 
  A=从一例或一例以上的随机对照试验中证明 

  B=从观察研究(病例对照)中证明 

  C=只有病例组研究 

  D=只有专家的观点,生理学方面及工作人员研究
 


  生活方式改变及病人受教育程度 
  生活方式的改变及病人的受教育程度在控制便秘方面是很重要的因素。对于便秘患者,给其介绍病情,保证治疗是治病的开始。下面这一篇名为“对于便秘你应该了解些什么”将告诉你这方面的有关知识。 患者信息港 
  对于便秘你应该了解些什么 
  若你有下面两项或两项以上的症状达几个星期之久,你的医生会对你进行检查并治疗。 硬块粪便 
排便困难 
排便不尽感 
肛门处感觉有堵塞 
一周排便次数小于三次 
  便秘的原因:为了吸收营养、排出残渣物,大肠(或结肠)要把一部分食物与水混合。通过肠的收缩、蠕动把残渣物排出体外。 
  若结肠内无足够的水或肠的收缩、蠕动能力不强,你就可能患便秘。 
  诊断:你期望得到什么结果 
  你的医生会询问你的症状,并在检查之后告诉你,你患有便秘。也许你还要求做血液化验来看一看到底是什么原因阻碍了排便的正常机理。也许你还需做X射线来检查是否有东西堵住了你的肠道。     若原因还未找到,你就要做更多的检查。下面的这些检查都是来看你的肠是怎样工作。 
  钡灌肠—钡,这种物质像染色剂,通过结肠。通过X射线可以看到肠的运动情况。   可屈性乙状结肠镜—一根细管通过直肠伸进结肠。其上安装感光器和检视器。这个管子可以让医生看到结肠的1/3部分。检查前会给你特殊药物以缓解机器不舒服的探入。   结肠镜—其检查方式与可屈性乙状结肠镜的检查方式相似。只是用的管子更长,以便医生可以看到整个结肠。检查前会给您一些药物以减少您的痛苦。   治疗 
  医生会建议你摄入高纤维的食物,吃一些通便剂或两者兼有。通便剂有多种,若一种疗效不佳,医生会建议你选择其他类型。 
  通便剂有副作用像胀气、腹胀、痉挛。每天大量的摄入水,可以缓解这些问题。 
  其他疗法 你的医生会建议你用栓剂灌肠。若没有医生的允许,不要进行这些治疗。 
  另外,根据便秘的不同类型,还有其他治疗方法。例如,行为疗法(即训练自己的行为习惯与以往不同),生物反馈(学着去认识、了解自己的身体的一些表征信号),还有一些病人需要手术治疗。 
  自我调节 
  有许多方法可以缓解便秘: 
有便意马上排便 
有规律的排便。如,早饭后。 
禁饮酒、咖啡。因酒、咖啡可使粪便干、硬 
每天散步、骑车或游泳至少30分钟。体育运动会使肠道保持正常的机理 每天至少喝8盎司饮料(除酒)。另外,加上你吃饭时摄入的饮料。 每天摄入20~30克纤维,饮食中加入纤维是很容易做到的。每天摄入3~5种的蔬菜,2~4种水果,2~4份谷类食品或面包。 建议你改变的生活方式包括:适度的体育运动,增加流体食物及食用纤维的摄入,早饭后15—20分钟在卫生间排泄(这有助于胃肠反射)。虽然,适度的体育运动及增加流体食物的摄入对便秘有多大的改善还未研究清楚。但是,在选择的病人中,这些变化对患者是有益的。 纤维通便剂   麦麸是经济实惠、疗效显著的纤维通便剂。甲基纤维素(如:Citrucel),车前(如:Metamucil)及聚卡波非(如:Fibercon)都是服用安全,药物提纯高,且都比麦麸浓缩度高的纤维通便剂。但是,这些药都比较贵。纤维通便剂是可天然合成最有效的药,并且可与食物及饮料混合服用。对于长期治疗便秘,这种药是最佳的。然而,其药效比较慢(在12-17小时之间)其对于慢性病的控制是有限的。 生理盐水通便剂 
  含生理盐水的通便剂包含枸橼酸镁(如:Citroma)和氢氧化镁(如:Milk of Magnesia)这些因子通过刺激胆囊收缩素缩短结肠传输时间,并通过渗透作用把流体物质输送到结肠。这种药可快速起作用(30分钟-3个小时),对于有急性症状的病人是最佳选择。这种通便剂一般会造成腹部痉挛、肾衰竭,甚至会镁中毒。即使如此,一般来说生理盐水通便剂也是安全可靠的。 渗透通便剂 
  聚乙二醇(如:Miralax)是一种有效的渗透通便剂。其快速的药效(24小时-48小时)使渗透通便剂对于那些患有慢性便秘且对纤维通便剂及生理盐水通便剂都没有作用的患者是一个很好的选择。聚乙二醇与过去用的乳果糖和山梨醇有同样的疗效且比两者疗效持久。因为聚乙二醇不含酶素,因此服后胀气和痉挛现象少。乳果糖(如:Chronulac)和山梨醇,两者同样有疗效快的特点,但两者吸收糖的能力差、服后会出现难以忍受的胃胀气、腹胀。山梨醇一般比乳果糖便宜些。 刺激性通便剂 
  口服的刺激性通便剂有二苯甲烷、蒽醌和蓖麻油(如:Emulsoil)这些药比纤维通便剂和渗透通便剂更有效,且若每星期只限用3次,此药对长期治疗也是安全的。比沙可叮(如:Chronulac)是二苯甲烷的一种,在肠粘膜变为电解质,并促进肠的蠕动。但是,这种药会导致腹痉挛和低血钾症。波希鼠李皮(微量的),番泻叶(如:Senokot)和芦荟(大量的)都是蒽醌衍生物。这些药与比沙可叮有类似的副作用。这些因子会在结肠上形成良性的、可逆的色素沉着(即结肠黑色素沉着病)。有研究者提出长期使用这些因子会破坏肠内部神经,但是这两者之间的关系还未确定。对于抗其他通便剂的便秘患者应慎重的服用,限量使用刺激性通便剂。 灌肠通便剂 
  灌肠通便剂刺激结肠收缩,软化粪便。水、生理盐水、肥皂液、高磷酸钠和矿物油都可用作灌肠剂。若病人很难排出水,用水做灌肠通便剂易发生水中毒,这种现象易在婴儿、少儿及老年人群体中发生。用磷酸盐灌肠治疗的病人会致高磷血症、低血钙性搐搦。因此,对病人应慎重用药,且3岁以下的儿童禁用此方法治疗。甘油剂和比沙可叮在临床上是很有效的刺激性栓剂。比沙可叮和肥皂水可使直肠上皮组织改变,甘油在直肠粘膜上的药效还不是明确。因此,这些方法可以偶尔使用。矿物栓剂在直肠尾突处可以软化粪便。 其它治疗方法 
  对于特殊类型的便秘患者可以用药效更强的方法。这些方法包括行为疗法、盆底功能障碍生物反馈。对于慢传输性便秘及巨结肠症的患者可用手术治疗。 
  对便秘患者进行试验性的药物治疗,在药中应含可增强结肠收缩(激肽原类药)和增进前列腺素分泌的成份。这些药物疗效小且有副作用。因此,对于治疗便秘,这些药物的疗效是有限的。 
粪便嵌塞 
  粪便嵌塞是以结肠完成物质排泄开始治疗的。开始,给大便干燥的病人直肠内注入矿物油灌肠剂。若做进一步治疗,做一个腹部X射线片来检查是否有梗阻。若无机械性梗阻可口服聚乙二醇(如:Golytely)直到有疗效(8升或8升以上的聚乙二醇可促进完全排泄)。建议您每日口服此药,口服三次。在结肠排空后,改变了的生活习惯、纤维通便剂、生理盐水通便剂、渗透通便剂及灌肠通便剂都可维持正常的排便。在正常的排便习惯形成的几个星期后便可停止服用通便剂了。 未被充分利用的可食用纤维资源:概述 
  近几年来,人们对含纤维食物的兴趣减弱了,而对脂肪的摄入越来越关注。纤维,是饮食中重要的一个组成部分。可溶性纤维-包括含果胶的物质及水胶状质,均可在食物中找到,像在水果、蔬菜、荚果和燕麦麦麸中。不可溶性纤维,包括纤维素和兰纤维素,在全部的谷类食品中均可找到。从谷类食品到肉类制品,纤维补充品可以促进各类食品的纤维含量。传统增加食品中纤维含量的方法是从谷类食品像小麦、玉米、燕麦中摄取。除了这些还有其它各类食品,像水果、蔬菜、荚果和很少用到的大麦。这些都是可食用纤维的来源。  
 

发布于:2005-1-19 23:55:00
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