直肠前突的临床研究
阅读次数:(2979)    发布于:2005-1-19 23:53:45     打印本页

关键词:直肠前突;诊断;临床研究;便秘 
摘  要:   
为探讨直肠前突合理的治疗方法,对682例各种肛肠病的女性患者进行了相关的检查,发现大部分患者直肠前壁薄弱,占65.98%。为此,提出了直肠前突新的检查诊断标准。通过系统观察,认为便秘不是直肠前突的必有症状,故手术不是首选和最佳的治疗方法。对伴有便秘等症状的直肠前突,按照中医整体治疗的原则,辨证论治可收到较好疗效。 
 
内  容:  
直肠前突(rectocle,RC)一直被认为是女性排便困难的一个重要原因。根据其前突的不同程度,又有轻、中、重三度之分[1],目前手术是治疗RC的主要方法,但效果并不理想。在长期的实践中,通过大量患者的临床观察,发现大部分女性直肠前壁薄弱,并提出了新的检查诊断标准和建议实施的治疗方法。

1 临床资料

1.1 一般资料 系统观察各种肛肠病女性患者682例,年龄最小者17岁,最大者82岁。其中混合痔283例,肛裂154例,结直肠炎101例,血栓性外痔58例,直肠粘膜内脱垂31例,肛瘘28例,肛门湿疹12例,直肠狭窄10例,直肠息肉3例,直肠癌2例。未婚者50例,已婚者632例,分娩l胎者622例,2胎者10例。非肛裂患者以便秘为主诉的46例。

1.2手术治疗史 682例中因直肠前突在外院手术治疗者58例,按原病历记载,排粪造影直肠前突中度者45例,重度者13例,直肠前突囊袋深5cm者1例。58例中行直肠修补术42例,经****修补16例。术后1个月便秘复现者2例,3个月便秘复现者25例。27例便秘复发者除10例为直肠重度前突外,17例为中度前突。

2 诊断标准

2.1 检查方法 患者取骑伏位或侧卧位,检查者戴无菌手套,以食指涂润滑剂后伸入直肠,轻抵于直肠前壁,首先感知肠壁张力情况,有无凹陷存在,然后逐渐用力抵压,此时直肠前壁即出现前凹现象,当抵压食指用力最大时,抵压即可终止。

2.2 判定标准 本组全部患者轻抵直肠前壁时,均无自然前凹现象,说明RC患者直肠前壁并不存在自然松弛的前凹囊袋,当逐渐用力抵压时,前凹逐渐加深,RC患者直肠前壁形态的改变是医者加压指诊的结果。为此临床判定标准尚较困难。为了便于观察和治疗,黄乃健提出如下标准:轻抵直肠前壁无自然前凹,用力加压直肠前凹在2cm以内,指诊结束时前凹可迅速回复,肠壁张力较大,此属正常范围,可称直肠前壁薄弱;如直肠前壁前凹超过2cm,指诊结束时前壁复原缓慢或不能复原,肌张力减退,此属异常范围,可称为直肠前突。

3 结 果

指诊抵压直肠前壁前凹在2cm以内者450例,占65.98%;2cm以上者167例,占24.49%,其中2.5-3cm者32例,占.69%,3cm以上者38例,占5.57%。指诊直肠前壁无薄弱者65例,占9.53%。RC接受手术治疗者,前突均巳消失,直肠前壁可触及较厚瘢痕。

4 讨 论

4.1 RC形成的解剖学基础

4.1.1 耻骨直肠肌对RC形成的影响:耻骨直肠肌位于耻骨尾骨肌内侧部的下面,联合纵肌的外侧,外括约肌深部的上缘。它起自耻骨下支的背面及其邻近筋膜,越过尿生殖膈上筋膜并与其附着,除少量纤维入会阴体外,大部肌束向下行至耻骨联合下缘下方约2.0cm处,改为水平方向绕直肠外侧向后与对侧联合成‘‘U’’形肌束[2],其为肛管直肠环的主要组成部分。直肠前方的毗邻男女性有很大差别,虽然耻骨直肠肌为‘‘U"形肌束前部缺如,但男性直肠与膀胱底上部和精囊隔有两层腹膜,底部以下直肠借直肠膀胱隔与膀胱底下部、前列腺、精囊、输精管壶腹及输尿管盆部相邻,因此直肠前方的支持组织较多,在女性直肠子宫陷凹底以上,直肠与子宫颈及****穹窿后部相隔两层腹膜,底以下直肠借直肠****隔与****后壁相邻[3],因此女性直肠前壁相对薄弱。

4.1.2 耻骨联合区对RC形成的作用;当耻骨联合区位居肛管直肠环以上水平,二者不相重叠时,则易形成RC,这是构成RC最重要的解剖学因素,即直肠前壁肛管直肠环区肌组织薄弱,而又缺乏强有力的骨性屏障;如耻骨联合区位于肛管直肠环下,二者不相重叠,因骨性屏障区距肛管外括约肌群下部较近,其间并无较大距离,这类患者不可能产生直肠前突。如耻骨联合区与肛管直肠环区相重叠,可有3种情况;即耻骨联合区位于肛管直肠肌环区稍上,仅部分重叠;第2种情况二者完全重叠;第3种情况耻骨联合区位于肛管直肠环稍下,仅部分重叠,其RC的形成由第1种情况至第3种情况依次减少。通常耻骨联合在肛管直肠环平面上方,但临床观察,此处存在着解剖变异,故RC重症者较少。另外,分娩****损伤较重时,有助于RC的形成或加重RC的程度。

4.2 RC的实质 通过682例系统观察,发现大部分女性直肠前壁较薄弱,基于此现象,RC存在着普遍性,但从本质上讲,RC的概念尚较模糊。女性直肠前壁薄弱应属正常现象,不应归于病理现象。从形态学讲,真正的RC即直肠前壁甚为薄弱,肠壁肌张力差,指诊时向前易压成较大或大的凹陷,而使直肠前壁向前呈囊袋状凹陷,这种情况方可称为RC,但此情况并不多见。

4.3 RC与便秘的相关性 通过682例的系统观察,以便秘为主诉的患者仅46例,占6.75%。黄乃健认为便秘不是RC的必有症状,在动态情况下,即排便时,由于增大腹压,粪便由结肠下行,当粪便运转至直肠壶腹时,由于直肠压力较大,可在短时内使粪便排出体外,如认为粪便在直肠堆积很难排出,是粪便向直肠前壁挤压,而使直肠前壁向前膨出的结果,即直肠前壁囊袋内有粪便积存,由于这种积存而发生了梗阻现象,也就是说由于囊袋内粪便的积存而使排便困难,其理由不甚充分,因为囊袋内积存粪便甚少,怎能阻止整个结直肠排便功能的进行?为此,“出口梗阻(outlet obstruction)’’的概念只是一个形象的比喻,按病证的实质来说,是不妥当的。也就是说,即使直肠向前膨出,呈囊袋状,甚至囊袋内有少量粪便积存,也不可能在排便时对结直肠内较大的压力产生如此强大的阻力,而使粪便受阻不能排出。作者认为,RC的病名亦不妥当。大部分女性患者直肠前壁薄弱,与便秘无密切关系。为了尊重前人的研究,作者仍采用既定的命名,但不采用文献的诊断标准,把直肠前壁甚为薄弱的女性患者称为RC。

4.4 新诊断标准的意义 直肠前壁薄弱为女性的特异现象,为正常状态,不是疾病的体征。根据我国目前的实际情况,为了更好的诊治RC,黄乃健提出了新的诊断标准。根据直肠前壁前凹的深度和直肠前壁肌张力的程度未判定。不是仅以直肠前壁前凹为依据,而是上述两者进行综合评定。标准规定直肠前壁前凹超过2cm时,为异常现象,可称为RC,直肠前壁前凹小于2cm,为正常,可称直肠前壁薄弱。仅以直肠前壁前凹为依据有一定的不足,即直肠前壁前凹为2cm左右时,这些患者没有实质的区别,但前凹深度的变化,只是本标准的组成部分。以此标准判定RC时,无往文献规定的轻度RC和部分中度RC已属正常,不必进行手木治疗。因此,这个新标准比较符合临床的实际情况,为治疗方法的选择提供了依据,RC的发病率将大为减少。采用此标准大部分患者由临床医生进行检查判定,必要时再作排粪造影检查。

4.5 关于RC的治疗 人体是一个非常复杂的有机体,体内环境失衡对疾病的发生和发展起着重要的作用,RC也属此范畴。排便困难是功能失调,也就是说排便调控的机能在某些方面或环节上发生了失调,直肠局部形态的改变,在排便障碍中不起主要作用。黄乃健通过多年临床实践,按中医的辨证论治原则,治愈了许多RC患者伴发的便秘等症状,包括RC、结肠冗长、直肠粘膜松弛等手术后便秘症状又复现的疑难重症,即可证明(另有专文)。另外,对经产妇来说,便秘治愈后,其直肠前壁仍然薄弱松弛,也说明便秘与局部形态的改变无密切关系。因此,治疗便秘应从整体的调整着眼,使失调的功能恢复正常。但重症RC其他疗法无效时,也可考虑手术治疗。


参 考 文 献
1 黄乃健主编.中国肛肠病学.第l版.济南:山东科学技术出版社,1996.256.
2 黄乃健主编.中国肛肠病学.第1版.济南:山东科学技术出版社,1996.95.
3 彭裕文主编.局部解剖学.第5版.北京;人民卫生出版社.
 
 

发布者:黄乃健 孙洪生 李殿伟 发布于:2005-1-19 23:53:45
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