慢性功能性便秘的研究现状
阅读次数:(3285)    发布于:2005-1-19 23:52:42     打印本页

关键词:便秘;病理生理;治疗 
摘  要:   
  
 
内  容:  
慢性功能性便秘(chronic functiona1 constipation,CFC)是一组多人群发病,多因素存在.以大便排出困难、排便不适感及排便时程延长为主诉的症候群。大量研究显示,CFC的发生呈现逐年增高趋势,自20世纪80年代,随着各种研究手段的日臻完善,对CFC的病理生理的研究亦逐步深入大量新技术及先进手术器械的临床应用,使CFC的诊断、预防和治疗方法取得了长足的进步。

1 CFC发病情况

1.1 CFC临床分型及其意义 CFC分类方法较多,依病因可分为原发性(特发性)便秘和继发性便秘。特发性便秘由于病因不清,治疗又困难,因此又称为“难治性”或“原发性”。继发性便秘包括药物性、外伤性及先天性等。目前,国内学者对CFC的分类基本依据其排便动力学的病理生理机制分为3类:(1)结肠慢传输型便秘(slow transit constiPation,STC):或称运动迟缓型便秘(delayed motor constipation,DMC),多与部分结肠段迂曲、冗长及盘曲畸形,肠壁神经节细胞先天或后天性减少或缺如有关,如先天性巨结肠、滥用肠壁神经节细胞毒性泻药而导致的结肠粘膜黑变病等;(2)功能性出口梗阻型便秘(functional outlet obstruction constiPationFOOC):多由肛门、直肠解剖结构异常导致的直肠内、外括约肌失协调及排便动力障碍等引起,如盆底失迟缓综合征(SPFS)及盆底松弛综合征(RPFS)等。SPFS包括内括约肌失迟缓症(ⅠSDA)、耻骨直肠肌肥厚症(PRMH);RPFS包括直肠前突(RC)、直肠内套叠(ⅠRⅠ)、会阴下降(PD)、直肠内疝(EC)及内脏下垂(SP)等;(3)混合型(combinztion of STCand FOOC):刘建新通过对840例结肠型便秘患者进行X线排粪造影及钡剂灌肠检查发现,混合型便秘患者可达99%以上。Pemberton等将肠激惹综合征(irritable bowelsyndrome,ⅠBS)分类为第4类便秘,ⅠBS患者结肠运行和盆底肌功能均止常,此类便秘不需手术治疗,属内科范畴。此分型的意义在于对CFC原发病治疗的巨大指导作用,因为对明确CFC诊断的患者,在排除引致FOOC干扰因素如饮食习惯、环境因素、心理精神因素、应激等的情况下,治疗上多推荐特异性5-TH4受体激动剂甚至手术冶疗以缓解STC症状,而FOOC患者可经生物反馈治疗使便秘症状得以缓解,同时可极大地避免因滥用泻药给患者精神、生理及经济带来的巨大负担。

1.2 CFC原发病患者性别差异 CFC患者原发病表现出明显的性别差异。有研究表明,男性便秘患者原发病出现的频率排在前3位的依次为直肠粘膜内套叠(78.33%)、耻骨直肠肌综合征(24.14%)和盆底痉孪综合征(15.76%)而女性便秘患者为直肠粘膜内套叠(91.91%)、会阴下垂综合征(69.36%)和直肠前突(53.68%)。男性便秘患者原发病单一的为16.75%,女性为8.58%。原发病并发3种以上的男性为49.75%,女性为79.41%。表明男性便秘患者较女性患者合并症较简单。就某一种疾病而言,男女CFC患者的发生差异亦较明显,如直肠前突几乎均为经产女性患病,且单纯直肠前突少见,大多合并直肠内套叠,而男性患直肠前突者甚少(0.99%)。

1.3 CFC 原发病患者年龄差异 虽然鲜有CFC原发病患者年龄流行病学调查的文献报道,但CFC某一特定原发病的好发人群有一定的年龄倾向性,如直肠前突几乎均为经产女性患病而较少发生于未婚育女性,男性前列腺增生症引致的便秘的发生与年龄增长呈正相关。同时,随着年龄增长,身体各器官功能逐渐下降,尤其是胃肠道功能及性激素水平的降低.CFC的发生,几率亦表现增加趋势。

2 CFC病理生理机制

  对于CFC病理生理研究是随着各项检测手段的日臻完善而逐步深入的。随着大量新技术、新器材在CFC诊断中的应用,其发病机制的研究更加深入,同时也为CFC的预防和治疗方法的选择以及治疗预后的评估提供了重要的参考。

2.1 直肠、肛管排便动力研究 文献报道,CFC与肛门直肠动力学相关,其中部分伴有结肠动力障碍。

2.1.1 直肠、肛管测压法:用以评估肛管内、外括约肌的自制维持功能、排便反射、直肠敏感性及顺应性:(1)直肠肛管的静息压、肛门直肠抑制反射的最小松弛容积(MRV)及肛门括约肌松弛率反映了肛门内括约肌的功能。肛门括约肌的最大缩榨压反映了肛门外括约肌的功能。大量研究发现.FOOC患者直肠肛管静息压高于正常,MRV明显升高而松弛率降低,导致肛管舒张不善与排便通道不畅。而最大缩榨压减低提示排便动力下降,正常排便时增高的直肠压伴随的肛管压降低这一压力梯度逆转不良,肛管压力曲线上升,盆底肌的张力性收缩不能被抑制,甚至出现异常收缩。(2)直肠敏感性测试:多采用气囊扩张法检测引起直肠感知性变化,FOOC患者最低感知量(ml)、排便感知量(ml)、最大感知量(ml)及排便反射最小感知量(ml)均高于正常。直肠便意感及直肠最大耐受容量反映直肠感觉功能,CFC患者的直肠便意阈值及直肠最大耐受容量显著增高,提示直肠内脏运动神经及容量感觉神经受损,可能引发直肠对容量刺激的异常迟缓反应,患者常因缺乏便意而不能发动排便反射,引起便秘。(3)肛管高压带长度(HPZL):主要代表肛门内括约肌的功能,与正常的肛管上皮感觉功能相关,而FOOC患者的HPZL不能有效地缩短。(4)其他检测方法:如肛管直肠屏障压及肛管运动指数(motility index,MⅠ)等已大量运用于直肠、肛管排便动力的研究。新近问世的便携式肛管、直肠测压法可克服短时测压法的片面性和非生理性的缺点,并可记录夜间、进餐等因素对肛管动力学的影响。

2.1.2 肛门括约肌肌电图(EMG):使用针状或柱状电极记录肛门括约肌的盆底肌电活动,以测算静息状态下EMG(uⅤ)及最大缩榨EMG(uⅤ),多用于鉴别盆底肌群和神经功能异常。有研究表明,FOOC患者EMG显示为矛盾收缩,肛门外括约肌的协调性松弛作用减低,致使肛管内压超过直肠内压而引起排便困难。EMG多用于FOOC的诊断,同时可作为生物反馈治疗的依据和评估指标。

2.2 X线排粪造影(defecogrphy)及钡剂灌肠检查 多用于动态检测结、直肠的形态学变化,如扩张、袋形消失、结肠冗长、盘曲、直肠前突程度的判定等,并可计算肛直角(ARA)、肛管长度、骶直间距等,判断有无“鹅头征”、“搁架征”等特异性影象学变化。对由解剖结构异常引起的FOOC原发病的诊断意义重大,但因反复造影而引起的辐射损伤越来越引起广大学者的关注。

2.3 结肠传输试验(Colon transpration test,CTT) 该试验多采用不透X线标志物(2mmx2mm)20枚于早晨空腹随试验餐顿服,并分别于48h、72h拍腹部平片,测顶标志物在体内存留数和排空率,同时测定传输指数(transit index,TI)。排空率正常为48h≥75%,72h≥95%。TI为标志物在72h乙直肠残留数/全结肠残留数。结肠传输试验是目前诊断STC胃肠动力异常的首选检查方法,它不仅可以帮助了解功能性排便困难、腹泻、腹胀等症状的病理生理,而且有助于STC及FOOC鉴别诊断,TI值的测定更为CFC外科治疗方法的选择及治疗的预后评估提供重要而可靠的依据。

2.4 兑疫扭织化学所究(immunohistochemistry)免疫组化染色的采用标志着对CFC病理生理学研究巳进入分子生物学阶段。Tzavella等报道大鼠饲以番泻叶或蒽醌可致结肠粘膜血管活性肠肽(vasoactive intestinal peptide,VIP)及生长抑素(somatostatin,SOM)下降,粘膜下层SOM下降,肌层VIP下降,P物质无变化。DMC与肠神经系统异常变化有关,是导致结肠运动功能发生紊乱的原因之一。VIP是一种非肾上腺能非胆碱能神经(NANC)抑制系统的神经递质,为松弛胃肠道、参与肠蠕动调制的重要成分,VIP浓度降低可能引起结肠出现过度的节段性蠕动,使有效推动运动减弱。长期便秘患者乙直肠VIP神经纤维减少或缺失,可导致抑制性反射减弱或消失,这些肠段的紧缩甚至痉挛是“出口障碍性”便秘的重要原因。雷怀成等应用SOM和VIP的兔多克隆抗体,对手术切除患者的结肠不同段与对照组相应部位标本进行免疫组化染色后对比观察,结果显示DMC结肠肌间神经丛SOM和VⅠP免疫反应阳性的神经细胞均明显减少,此异常变化可能是DMC的病因之一。但如何将此研究成果运用于手术治疗前的病理诊断,从而为手术治疗提供理论依据,仍是目前亟待解决的课题。

3 治疗现状

3.1 传统医学拧法的改进 传统医学认为STC患者多因脾虚,运化不良而致肠弱,众多医家多采取口服中药煎剂、针灸等治法以求健脾益肾、润肠通便、行气消积之功效。近年有学者在继承传统医药辨证治疗CFC的经验基础上,对中药治疗的方法学进行了改进,并取得了显著的效果。葛宗淦等在对口服益气润肠汤与经多功能自动全结肠给药器保留灌肠进行对比研究后,认为保留灌肠不仅可以明显改善便秘症状,而且减少了中药对胃的刺激,效果明显优于口服。朱银萍等将STC辨证分型为实证和虚证,采用以中药芦荟为主的复方煎剂以电脑灌肠仪行高位灌肠,通过治疗前后结肠传输试验对照研究证实STC高位灌肠治疗明显延长了中药在结肠的保留时间,实、虚证STC治疗的总有效率分别达93.1%和93.8%,且明显优于一般保留灌肠。

3.2 生物反馈技术(biofeedback)生物反馈技术即使用声音及可视图像反馈刺激大脑来调控身体的功能,从而训练病人学会控制或阻止便秘的发生。1987年Bleijenbery等首次采用这一技术治疗10例便秘患者,7例得以完全缓解。王军等使用Medtronic synectics公司的SRS Orion PC-12进行压力介导的生物反馈治疗30例和U-Control TMEMG Home Traiiner进行肌电图介导的生物反馈治疗10例,总有效率达62.5%,Hopkins症状自评量表(SCL-90)总分也由治疗前的47.80±31.27减少为治疗后的24.05±
20.62,全部病例均至少随访1年。研究证实,生物反馈技术不仅是一种简便易行的物理治疗方法,对CFC患者的心理治疗亦有一定效果,且远期疗效确切。3.3 手术方法 积极慎重的外科手术治疗原发病是顽固性便秘治疗的首选,这一观点巳越来越为肛肠外科医师所认可,许多行之有效的手术方法联合应用使得CFC的治疗取得了长足的进步。手术的目的即在于使顽固性便秘患者解剖关系得以恢复以改善排便功能,但不容忽视的问题是目前国内尚无统一的诊断治疗标准,手术治疗指征尚有待进一步完善。

3.3.1 FOOC的手术问题:凡有症状的FOOC均需治疗。首先应行非手术治疗,包括饮食治疗,如粗制主食,大量饮水,多吃富含食物纤维的蔬菜及水果,必要时服缓泻剂;增加体育活动,如腹部按摩等。目前,对手术治疗慢性顽固性便秘仍有争议,Keighley等认为,手术治疗便秘的地位,有待长期实践结果来确定。因此,应严格掌握手术适应症,唯有经长期正规保守治疗失败者才可考虑手术治疗。外科手术治疗FOOC的关键是矫正便轴削弱排便时肛管阻力,增加排便动力以缓解便秘症状。FOOC原发病众多,且多因素并存,故术前应作全面而完整的诊断,手术治疗时必须纠正检查中所发现的所有异常,以求显著的远期疗效,目前FOOC常见原发病手术方法有:(l)直肠前突修补术:常用手术入路有经直肠、经****及经会阴入路3种,其最终目的在于对****直肠间隔的薄弱区予以加固;(2)直肠脱垂及直肠粘膜内套叠:不完全性直肠脱垂及直肠粘膜内套叠可经直肠粘膜下或直肠周围行消痔灵注射液、6%一8%明矾注射液或医用ZT胶等硬化剂行点状或柱状间隔注射术结合塔式缝合术,完全性直肠脱垂可行Graham手术或Gant-Miwa手术等;(3)耻骨直肠肌肥厚症:耻骨直肠肌切断或部分切除术及外切内挂术等;(4)内括约肌失弛缓症:内括约肌切断木等;(5)盆底失弛缓综合征;挂线疗法作为传统医学治疗高位复杂性肛瘘的经典术式一直沿用至今,余苏萍等巧妙地运用于因盆底失弛缓综合征而引起的FOOC的治疗,取得了满意的疗效。其根本原因在于通过削弱排便时肛管阻力而缓解便秘症状这一方法的尝试拓展了传统医学的应用空间,开创和丰富了CFC的治疗途径。

3.3.2 STC的手术问题;虽然由于术前检查尤其是神经节缺如的病理检查仍属空白,加之患者对手术解决便秘的认识不足,部分患者术后出现矫枉过正等,一定程度上限制了手术的开展,但结肠切除术仍是目前解除STC患者症状的首选。急待完善的是诊断治疗标准以确定手术治疗指征,避免手术治疗的盲目性。刘建新提出在STC患者长期依赖泻剂排便并效果递减,检查时发现结肠结构变异较重,经辅助体位锻炼效果不佳伴有袋形消失是重要手术指征。同时提出应对结肠的结构变异、袋形、运输试验三者综合评估,以确定采取何种手术方式。喻德洪等认为必须具备以下几点方可考虑手术:(1)有明确的结肠无张力的证据;(2)无出口处梗阻的表现(3)肛管收缩有足够的张力;(4)临床无明显的焦虑、忧郁及其他精神异常;(5)无弥漫性肠道运动失调的证据如肠道应激综合征。此外还需考虑:(1)对发病时间短的患者不要轻率行结肠切除术;(2)不要以单项检查来确诊出口处梗阻型便秘。凡轻型便秘患者,都要首先考虑保守治疗只有长期保守治疗确实无效,才考虑手术治疗。目前国外报道治疗结肠慢运输型便秘的术式有以下3种]:(1)全结肠切除加回肠直肠吻合术:这是治疗STC的经典术式,但1/3患者有顽固性腹泻,10%患者便秘复发;(2)结肠次全切除加盲肠或升结肠一直肠吻合术:由于保留了盲肠及回盲瓣,手术简易,且可减少腹泻及其他并发症,此术式文献报道疗效较好,但适用于盲肠不舒张,且功能及压力均正常.肠管压力正常,且盲肠收缩时压力必须大于肛管舒张时压力,以利排便;(3)结肠部分切除:若钡灌肠证实只是某一结肠段扩张,则可切除该段结肠,不然预后不佳。无论采用何种方法,都应注意并发症的预防,国外报道STC行结肠切除术后主要并发症为小肠梗阻,其发生率为8%一44%,除手术适应症的掌握欠妥,手术技术及粘连性肠梗阻等原因外,还可能由于肠壁肌层神经广泛受损,神经反射障碍致低敏感结肠,甚至末端小肠。此外,若盲肠功能差,盲肠内容物反流引起末端回肠炎更易诱发小肠梗阻。目前结肠全切除或次全切除已成为治疗STC的首选方法,其成功率为70%~90%。

3.3.3 吻合器及腹腔镜手术(LP)的应用问题:随着管状吻合器、双吻合器(two stapler)在CFC治疗中的大量应用,在尽可能保证吻合口可靠和安全的情况下,也使得吻合易于进行和容易完成。腹腔镜用于结肠部分切除术开始于1993年,及至今日腹腔镜手术几乎已渗入到腹部外科的每一个角落,每一个器官,如对完全性直肠脱垂行LP直肠固定术,疗效较好,且具有创伤小,术后疼痛轻,下床活动早,复发率低的优点,但应用于肛肠外科的范围仍有待进一步拓展。
 
 

发布者:赵 克 杨绍勃 张伟 王立志 梁永清 发布于:2005-1-19 23:52:42
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